Le diagnostic du lymphœdème

Le médecin traitant en première ligne du parcours de soin d’un lymphœdème… pour diriger vers une équipe spécialisée

Il incombe au médecin généraliste de poser le pré-diagnostic d’œdème après avoir examiné et interrogé son patient. Il l’oriente ensuite vers un spécialiste, en l’occurrence un angiologue. Ce médecin vasculaire, en tant que spécialiste des vaisseaux sanguins et lymphatiques, établira un diagnostic plus précis et confirmera la présence d’un « vrai » lymphœdème ou l’existence d’un œdème d’une autre origine (cardiaque, rénale, hépatique ou encore veineuse).

Zoom sur le diagnostic de lymphœdème

Au-delà de l’interrogatoire général, qui permet d’évaluer le mode d’apparition et d’évolution de la maladie, l’examen clinique permet de caractériser l’œdème et de différencier une origine lymphatique d’une autre cause (lipœdème par exemple).

Un lymphœdème peut apparaîre à la suite d’un cancer du sein, des zones pelviennes, de la vessie… On estime qu’une femme sur cinq traitée pour un cancer du sein développera un lymphœdème dans les 6 mois suivant la chirurgie. Le diagnostic est alors posé de façon plus rapide, facile et évidente.

La mesure des circonférences du membre à différents niveaux intervient ensuite pour évaluer le volume du lymphœdème, complétée par une évaluation de l’état de la peau.

Il existe plusieurs explorations complémentaires. La première est l'échodoppler, réalisé pour éliminer une pathologie veineuse. Cet examen permet un diagnostic différentiel d'un œdème par la mise en évidence d'une thrombose veineuse profonde ou d'un kyste poplité (pseudo-thrombose) et de localiser la topographie sous-cutanée de l'œdème. Il permet également une évaluation non invasive et précise du réseau veineux profond avec mise en évidence de reflux profonds.

La tomodensitométrie est utilisée pour faire une évaluation précise des ganglions lymphatiques et l'analyse de la topographie d'un œdème. Ils sont indiqués lors de toute aggravation suspecte d'un lymphœdème pour exclure l'éventualité d'une dégénérescence tumorale.

Une lymphoscintigraphie peut également être pratiquée. Elle consiste en l’injection d’un produit radioactif dans le tissu sous la peau au niveau des pieds. La vitesse de circulation ou l’arrêt du produit radioactif à un endroit particulier pourra renseigner sur le fonctionnement du réseau lymphatique.

Quatre stades de lymphœdème

Il existe quatre stades de lymphœdème :

• Stade 0 : c'est le stade « latent » ou « subclinique ». Malgré une circulation défectueuse de la lymphe, l'enflure n'est que peu ou pas visible. Si la maladie est asymptomatique dans la majorité des cas, certains patients peuvent ressentir une lourdeur du membre affecté, de légers picotements et de la fatigue. Ce stade peut durer des mois, voire des années, avant que l'œdème n'apparaisse.
   
• Stade I : l’œdème est spontanément réversible, c’est-à-dire qu’il régresse rapidement en surélevant le membre atteint. Quand il est pressé avec le doigt, il peut garder une empreinte persistante, mais ce n’est pas systématique à ce stade. Cet examen clinique est appelé « signe du godet ». En présence d’une empreinte, l’examen est positif. Au stade I, l’excès de volume du membre est inférieur à 20 %.
   
• Stade II : l’œdème est spontanément irréversible, c’est-à-dire qu’il régresse mais de manière incomplète lorsque le membre est surélevé. On observe des modifications des tissus sous-cutanés qui s’épaississent. Des plis cutanés apparaissent, une fibrose et un engraissement du membre atteint. Dans le cas d’un lymphœdème du membre inférieur, si le pied est touché, le « signe de Stemmer Kaposi » sera l’un des moyens de diagnostiquer la maladie. Si, en pinçant la face dorsale du deuxième orteil la peau à ce niveau est empâtée et impossible à plisser, l’examen est considéré comme positif. C’est généralement le cas au stade II. A ce stade, le signe du godet reste manifeste. L’excès de volume du membre est compris entre 20 et 40 %. De plus, le risque d’infection est augmenté et favorise un stade III.
   
• Stade III : c’est le stade dit de « l’Elephantiasis ». L’œdème, très important, est permanent et irréversible. Le membre est très dysmorphique, et présente des plis cutanés. La peau du membre est ferme voire dure, et peut souffrir de complications dermatologiques avancées (épaississement, papillomes, …) ou de petites excroissances (papillomatose, vésicules, …). L’œdème ne garde plus d’empreinte du doigt : le signe du godet n’est plus visible. A ce stade, l’excès de volume du membre est supérieur à 40 %.

Des examens complémentaires

Des examens complémentaires sont parfois utiles pour conforter le diagnostic ou pour éliminer d’autres maladies responsables d’œdèmes. L’IRM permet dans certains cas de faire la part entre un lipœdème et un lymphœdème.

D’autres maladies présentant un œdème peuvent être confondues avec un lymphœdème. Un échodoppler veineux des membres inférieurs permet d’éliminer des pathologies veineuses potentiellement responsables de l’œdème ou de son aggravation. De la même manière, un scanner abdomino-pelvien est souvent prescrit.

Pour toute autre question, demandez conseil à votre médecin.

Sources documentaires

1. Lymphedema: From diagnosis to treatment - Oğuz Kayıran et al. Turk J Surg. 2017; 33(2): 51–57.

2. ILF : Best Practice for the management of lymphoedema – 2006

3. Note de cadrage : Prise en charge massokinésithérapique d’un lymphœdème et d’une raideur de l’épaule aprèstraitement d’un cancer du sein - Haute Autorité de Santé - 2012

4. Les lymphœdèmes des membres : diagnostic, exploration, complications – S. Vignes, M. Coupé, F. Beaulieu, L. Vaillant, pour le groupe « Recommandations » de la Société Française de Lymphologie – Journal des Maladies Vasculaires (2009) 34, 314-322

5. Société Française de Lymphologie (SFL)

6. Association Française des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et le Traitement des Atteintes Lympho-veineuses (AKTL)

7. Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)